2016北京医学会麻醉学分会病例讨论学术会议通知

心之水选择

各位麻醉科医师：
2016年北京医学会麻醉学分会第一次继续教育活动定于2月21日上午9:00-11:30，在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举行。届时将进行病例讨论和讲座，本次讨论病例由卫计委系统医院提供，欢迎各位参加。（注：病例讨论实况将上传至北京医学会网站学术论坛版块。网址http://www.anesthesia-bj.com，敬请关注！）本学术活动授予市级I类学分1分（未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效）。病例一 合并顽固甲亢患者行肩部巨大肿瘤切除术的麻醉病例主述：北京医院  钱璐璐  杨宁病例二 术中心跳骤停病例分析   病例主述：中日医院  李昭病例三 腹腔镜直肠癌根治术术中高气道压的麻醉管理  病例主述：北京普仁医院  李光会议主持
           北京医院   左明章教授           中日医院   贾乃光教授           中日医院   李成辉教授     
时间：2016年2月21日（周日）上午9:00-11:30地点：北京医学会二层礼堂
主办：北京医学会麻醉学分会                             协办：西安力邦企业
附：病例摘要病例一合并顽固甲亢患者行肩部巨大肿瘤切除术的麻醉
患者，男，29岁，身高167cm, 体重50kg。发现左肩部肿物五年（左肩低级别纤维黏液样肉瘤），加重2年，快速生长3月余，为求行左肩肿物切除术入院。既往合并“桥本氏甲状腺炎并继发性甲状腺功能亢进”7年，予甲巯咪唑片口服治疗改善不明显，自行停药，未进一步诊治。在我院内分泌科治疗期间，逐渐增加口服药物，控制仍不理想，曾经FT3>20 ng/dl （正常值：2.3-4.2pg/ml），FT4：9.21 ng/dl（正常值：0.89-1.76pg/ml），术前FT3降至：6.27 pg/ml，FT4：2.68 pg/ml。入院查体：心率115次/分，血压115/60mmHg，体温36℃。辅助检查：心电图（2015-11-06）：异常ST-T波，Q-T间期延长。胸片（2015-11-18）：未见明显异常。超声心动（2015-08-27）：各房室内径正常，内未见异常回声。室间隔室壁厚度及收缩幅度正常，各瓣形态未见异常，心包腔内未探及液性暗区。多普勒：三尖瓣主动脉瓣探及少量返流。胸部CT平扫：1、左肩部皮肤软组织肿块突出于体表，恶行病变可能性大，其内侧左锁骨上窝内结节，增大淋巴结？2、双肺多发微结节，3、胸前区致密影，退化不全胸腺可能，双叶甲状腺肿大，结合病史考虑甲亢。其他实验室检查：血常规（—），生化（—），凝血功能（—）。
讨论:1、 手术方案选择：a、药物控制甲亢情况下，进行左肩粘液肉瘤手术；b、同时行甲状腺切除术及左肩部粘液肉瘤手术；c、手术治疗甲亢，甲亢控制后手术切除左肩部粘液肉瘤。2、 如何进行术前准备？3、 围术期麻醉相关风险有哪些，如何控制和管理？病例二术中心跳骤停病例分析
患者，女，32岁，身高162cm，体重82kg。因盆腔肿物拟行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术。既往血脂异常未予规范治疗，自诉接触铁质物品及医用橡皮膏引起皮肤瘙痒。体型偏胖，查体余无其它明显阳性发现。
入室后常规监测，患者生命体征平稳，BP130/75mmHg,HR 65bpm ,SPO2 99%，无不适主诉，顺利建立外周静脉通路。常规静脉麻醉药物诱导（咪唑1mg,芬太尼0.2mg,丙泊酚60+60mg，顺式阿曲库铵20mg），通气过程顺利并顺利置入喉罩（10：32am）。予膀胱截石位，患者生命体征平稳，设定潮气量450 ml,通气频率10次/分，此时气道峰压（Ppeak）为15cmH2O。BP 110/70mmHg ,HR 60bpm, SPO2 99%, PetCO2 35mmHg。手术医师常规消毒铺巾。开始静脉输注抗生素头孢西丁钠2g+生理盐水100ml（10：34am）。
8min后（10：42am），抗生素输注约20ml时，患者突发室性早搏呈二联律，BP 130/80mmHg, HR 100bpm, SPO2 89%, Ppeak30cmH2O，PetCO2波形斜形上升，给予2%利多卡因5ml，持续1min+后转为室速，HR 160bpm，立即停止输注所有药物（停止丙泊酚、瑞芬太尼以及抗生素的输注），HR最高升至210bpm（因袖带测压，BP未能实时监测），呼救，并嘱护士推抢救车，约1min后(10:45am)患者出现室颤，此时抢救车到位，立即开始除颤+胸外按压+肾上腺素静推+气管插管机械通气。
讨论：1. 病人发生了什么？2. 接下来我们应该怎么做？病例三腹腔镜直肠癌根治术术中高气道压的麻醉管理
患者，男性，82岁，身高170cm，体重89kg，BMI30.8kg/cm2。因直肠癌拟行腹腔镜直肠癌根治术（miles术），腹壁造口术。既往高血压20年，最高160/90mmHg，平素口服施慧达控制，血压控制在130/80mmHg，否认其他病史。听诊双肺呼吸音粗。
入室常规心电监测，面罩吸氧，左桡动脉穿刺监测有创动脉压，入室血压170/80mmHg，心率64次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度94%。建立静脉通道后常规静脉麻醉药物诱导（咪达唑仑2mg，依托咪酯20mg，顺式阿曲库铵18mg，舒芬太尼20ug），通气过程顺利，可视喉镜下顺利置入加强气管导管。血压维持在130/75mmHg，予以1%异氟醚吸入，MAC0.4，插管后听诊双肺闻及散在哮鸣音，予以氨茶碱40mg，甲强龙80mg，静脉滴注，2分钟后再次听诊双肺，双肺呼吸音粗，哮鸣音消失，呼吸机参数潮气量500ml，频率14次/分，吸呼比1:2，气道压19mmHg，呼末CO2：35，血氧饱和度100%。手术医师常规消毒铺巾。
20分钟后手术开始，开始气腹，气腹压14mmHg，气道压升至30mmHg，调整呼吸机潮气量为400ml，频率15次/分。5分钟后调整体位为头低脚高位，角度30-45度，此时气道压升至40-45mmHg，立即听诊双肺，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，哮鸣音及痰鸣音等，调整呼吸参数，潮气量300ml，频率16次/分，气道压仍旧高达40mmHg，立即与外院专家沟通，术者坚持气腹压和体位，调整呼吸机模式，改为压力控制模式，设置压力为30mmHg，频率14次/分，此气腹期间呼末CO2:37-38。手术时长3小时45分钟，手术结束后，听诊双肺，呼吸音粗可闻及少量痰鸣音，检查患者眼睑及球结膜出现水肿，尿量400ml，予以速尿10mg静滴，考虑麻醉诱导出现轻微支气管痉挛，术中气道压力过高，未予以拔管，待患者自主呼吸恢复，无呛咳，自主呼吸潮气量400ml，呼吸次数20次/分，血氧饱和度92%。观察15分钟后带气管导管送返ICU。
讨论：1. 病人气道压力过高原因及处理办法。2. 麻醉管理还有什么可以改进的地方。3. 呼吸机呼吸模式的选择和参数的设置。