【学术讨论】美国《儿童青少年精神分裂症评估与治疗实践参考》介绍

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作者：阿怀红  柯晓燕
2013年9月美国儿童青少年精神病学会（American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, AACAP）发表了《儿童青少年精神分裂症评估与治疗实践参考》（以下简称《实践参考》）[1]。第1版发表于2001年，间隔12年之后AACAP对此进行了再版。新的修改建立在全面回顾2004—2010年该领域与此密切相关的3 662篇文献基础之上，代表了儿童青少年精神分裂症诊断治疗领域的新观点与新进展，因此有必要介绍给国内的同行。
一、概述1．定义：
儿童青少年精神分裂是指起病年龄[2]或国际疾病分类法第10修订版[3]中列出的标准，与成人相同，不考虑发病年龄。

2．流行病学资料：
全球范围内精神分裂症的患病率约1%，不同研究和人群之间有一些差异。男性与女性的比例约为1.4∶1[4]。对儿童青少年精神分裂症患病率的研究较少，发病年龄

3．临床特征与预后：
由于儿童青少年精神分裂症的发病通常隐袭，因此对于有发病前性格改变、社交减退、敏感多疑、可疑偏执思维内容、物质滥用及阳性家族史者需特别关注随访[5]。儿童青少年精神分裂症的临床症状中幻觉、思维障碍和情感贫乏常见，而系统性妄想和紧张性症状较少见。感知觉障碍以幻觉为主，幻觉特点以幻想性内容为主。思维和言语障碍，重复、刻板、模仿言语，因儿童思维不够系统和完善，妄想少见，可有强迫症状。情感淡漠或自发性情绪波动是儿童精神分裂症情感障碍的特征性症状。认知功能障碍在儿童青少年精神分裂症中较常见。一般可观察到记忆、执行功能、注意力缺乏和总体损害。这可能与儿童的言语、认知功能发育不完善有关[6]。

国外关于儿童青少年精神分裂症的5年随访报道中认为，多数儿童青少年有中、重度社会功能缺陷，80%～90％有2次或2次以上病情复发[7]。

二、AACAP有关儿童青少年精神分裂症评估与治疗的建议1．在儿童青少年的精神评估中应包括精神病性症状的筛查：
由于儿童青少年正处于生长发育阶段，各种生理、心理机能不够成熟，面对各种应激无法做出恰当的反应，早期精神症状不易发觉。因此，在儿童青少年精神检查中，应就其思维、知觉及行为问题做一般性提问。对于年龄

2．儿童青少年精神分裂症的诊断标准可采用DSM-5中与成人一致的标准：
儿童青少年精神分裂症的诊断采用与成人一致的DSM-5中精神分裂症的诊断标准。详细全面的诊断评估需要包括儿童青少年家庭访谈、过去的记录及其他可能的信息。需要考虑的问题包括以下几个方面：（1）精神症状（包括精神状态的检查、症状的呈现方式）；（2）一些潜在的可能发生因素包括是否有严重的发育障碍性病史、情绪障碍、外伤、物质滥用等。

3．对于疑似精神分裂症的儿童青少年，需要更加仔细地评估以排除其他相关临床状况和（或）相关问题，包括企图自杀、伴发疾病、物质滥用、发育障碍、心理社会应激源和躯体问题：
疑似精神分裂症的儿童青少年需要接受全面的精神和医学评价，包括评估合并的问题，如物质滥用或认知障碍。对于活跃的、威胁生命的症状如自杀、攻击性行为应作为首要的治疗。对于逐渐退化的认知、运动能力，神经症状、谵妄等非典型的临床表现也要进行紧密的评估和随访。迄今为止，关于神经影像学、生理学、实验室检查不作为精神分裂症的诊断指标，但仍需要做医学检查，重点是排除器质性精神因素及作为治疗前的基线实验室参数。有些特殊儿童青少年需要进行特殊的医学检查或指征评估，如有神经系统症状时需做神经影像学检查，有癫痫史需做脑电图检查，有物质滥用史或可能时要进行毒理学筛查，有相关畸形或综合征要采用遗传学或基因检测、特殊试验检查（如用于先天性代谢缺陷的氨基酸筛查、肝豆状核变性病的血浆铜蓝蛋白及急性间歇性卟啉病的胆色素原检查等）。

在首次诊断时，需做常规实验室检查，包括评估血及肝肾功能、代谢参数和甲状腺功能，这样可以提供总体医学筛查，并作为药物监测的基线评估。

4．抗精神病药是儿童青少年精神分裂症谱系障碍的主要治疗方法：
除氯氮平之外的第2代抗精神病药是青少年精神分裂症谱疾病的首选治疗方法[8]。利培酮、阿立哌唑、喹硫平、帕利哌酮和奥氮平已经获得FDA批准，可用于治疗13岁及以上青少年精神分裂症患者。关于抗精神病药安全性及有效性的研究显示，在儿童青少年精神分裂症治疗中使用奥氮平、喹硫平、利培酮、阿立哌临床疗效相当。奥氮平因可引起明显的体重增加，而不作为一线药物使用，利培酮可引起锥体外系副作用（extrapyramidal side effects, EPSs）[9]。齐拉西酮因缺乏有效性不能首选用于儿童青少年精神分裂症患者，除非获得支持其有效性的其他数据。首选治疗药物时，应考虑是否获FDA批准，药物不良反应，临床医生对药物的熟悉程度，患者经济状况及家族治疗史等情况。如果以足量治疗经过6周治疗后仍无显著效果，应尝试使用另外一种药理机制不同的抗精神病药。

长效抗精神病药在儿童年龄组使用的研究较少，因为长期使用后发生不良反应的风险较高。因此，只有慢性精神病症状，并且药物依从性较差的儿童青少年精神分裂症患者才可能考虑使用长效抗精神病药。

5．绝大多数儿童青少年精神分裂症患儿需要持续的药物治疗以改善社会功能、降低复发率：
许多儿童青少年在持续发生某种程度的阳性或阴性症状时，需要接受持续治疗。因有些患者可能再次发作或出现其他的精神问题，需要维持治疗。一项国际调查研究显示，诊断为精神分裂症相关疾病的青少年中，约75％的患者在治疗18个月之内就不能坚持服药。有些患者虽然坚持治疗，仍然有一些认知的慢性损害[10]。在患者长期维持治疗过程中需要定期监测精神症状、药物不良反应、躯体变化及治疗依从性。长期治疗的目标是将药物维持在最低有效剂量，药物不良反应最小，尽最大可能提高儿童和青少年社会功能。

6．抗胆碱能药、心境稳定剂或治疗共病药物（如抗抑郁、焦虑、强迫等）的辅助药物的使用可提高儿童青少年精神分裂症谱系障碍患者的疗效：
辅助药物通常用于临床症状或副作用的处理。包括抗帕金森病药（EPSs的震颤、肌张力障碍等）、β受体阻滞剂（静坐不能）、情绪稳定剂（情绪不稳定、攻击）、抗抑郁药（抑郁、阴性症状）及苯二氮类药（焦虑、失眠、静坐不能）。

ώ-3脂肪酸曾被认为在精神分裂症辅助治疗中可能有效，或者作为预防疗法。一项随机对照试验显示，ώ-3脂肪酸能帮助高危患者延迟精神症状的发作。然而，此项研究尚不能重复，同时对于治疗前驱期精神症状尚无干预的确凿证据[11]。

7．对于患有难治性精神分裂症谱疾病的青少年应考虑尝试使用氯氮平：
对于难治性儿童青少年精神分裂症（使用2种及以上的抗精神病药治疗仍失败的患者），可使用氯氮平。一项关于儿童青少年精神分裂症自然随访的研究显示，氯氮平比氟哌啶醇、利培酮及奥氮平更加有效[12]。使用氯氮平之前，应回顾患儿的整个临床诊疗过程，证实该患儿确为难治性。对于复杂案例或者12岁前诊断的患儿需进行第2次诊断。使用氯氮平时，要求系统性监测不良反应，包括在血细胞计数方面遵循既定的方案。在基线时以及前6个月期间的每周检测白细胞计数和中性粒细胞绝对计数，以监测发生粒细胞缺乏症的风险。这些方案要求药房、实验室和医生协同努力，以确保在开出处方的同时监测血细胞计数参数。

8．治疗过程中对症状、不良反应和实验室检查进行基线和随访监测：
在使用抗精神病药的过程中，需要系统性监测药物的不良反应，尤其需要监测代谢指标及体重的增长，因其对青少年代谢的影响尤为突出，包括长期用药后发生糖尿病及高血脂等的风险。有研究显示，初次接受抗精神病药治疗的青少年在使用阿立哌唑后体重平均增加4.4 kg，利培酮为5.3 kg，喹硫平为6.1 kg，奥氮平为8.5 kg[13]。而未使用抗精神病药组体重仅平均增长0.2 kg。并且使用奥氮平、喹硫平、利培酮治疗的患者的胆固醇及甘油三酯的水平显著升高。因此，定期监测体重指数、空腹血糖、甘油三酯、高／低密度脂蛋白、血压、糖尿病症状是必要的[14]。

《实践参考》提出以下建议：（1）在基线水平，评估患者及患者家族中有无肥胖史、糖尿病史、心血管疾病、血脂异常、高血压病史。（2)评估并记录患者在基线、治疗第4、8和12周的体重指数，并在接下来的3个月每月监测1次或几次。（3）评估并记录患者在基线、3个月治疗后的空腹血糖、甘油三酯、高/低密度脂蛋白、血压。如果经过3个月治疗之后结果正常，建议每年进行血糖和血压监测。如果3个月之后脂代谢情况正常，建议至少每5年进行1次随访监测。这些建议适用于所有的年龄组。但对于儿童及青少年，代谢指标的监测需每6个月1次，结合临床需要进行更频繁的监测[15]。

所有使用抗精神病药治疗的患者均需调整生活方式：戒烟、健康饮食、规律性的运动。如果患者体重增长显著，或出现肥胖、高血压、血脂异常、胰岛素抵抗，可以选择使用一种低代谢风险的药物或增加一种靶向治疗代谢异常的药物（如二甲双胍）。显著的异常如高胆固醇血症需要特定的治疗，而且可能需要接受专科治疗。

接受抗精神病药治疗后可能发生EPSs，在整个治疗期间需要定期评估。为了避免发生急性EPSs，可以考虑预防性使用抗帕金森病药，尤其是存在急性张力失调风险或发生过肌紧张异常的患者。急性治疗期结束或剂量降低之后，应重新评价是否需要使用抗帕金森病药。其他潜在的药物不良反应包括过度镇静、体位性低血压、性功能障碍、高催乳素血症、心电图改变（包括校正的QT间期延长）、谷丙转氨酶和（或）谷草转氨酶增高、脂肪肝。猝死虽在儿童中少见，但临床医生也应意识到一些药物对心脏功能的影响，所以需要监测心电图改变（校正的QT间期延长）。

9．心理治疗干预应该与药物治疗同时给予：
对儿童青少年精神分裂症患儿在药物治疗的同时，要有计划、按步骤地针对患者的心理活动、个性特征或心理问题开展心理咨询、心理疏导以及心理治疗。目前关于青少年精神分裂症心理治疗的研究较少。儿童心理治疗需关注儿童发育水平，要在儿童的理解和表达水平上与他们进行对话和互动。治疗中既要让儿童了解自己的困惑，激发治疗动机，又要照顾到家长的关心和期待，以得到家长的配合，使治疗顺利进行。了解家长的特点，改变养育态度和养育方式，充分利用父母或养育者的能力来改变儿童的问题至关重要。急性住院期间，在病房内要求患儿遵守病房统一作息制度，可培养患儿的组织性、纪律性，克服生活懒散并纠正其他不良习惯。以患儿为中心组织开展文化知识学习（尽量与学校的学习内容保持一致）、娱乐活动及锻炼、社会技能训练，提高他们的知识水平和社会适应的能力，培养他们团结互助的精神和良好的品质。当他们有微小的进步，应及时给予鼓励以帮助他们建立信心。精神分裂症患儿大多沉湎于病理幻想中，自语傻笑，社会退缩等情况，要尽量诱导他们投入集体游戏，或饲养小动物，或利用排戏，或以鲜艳图画、玩具、提问问题等引导他们与环境发生联系，恢复正常的人际交往和社会适应能力。掌握患儿与家长之间互动的情况，开展系统家庭心理治疗，针对家庭成员对患者及家庭成员中出现的各种可能对病情产生影响的生活事件进行心理干预，如学习成绩不良、家庭气氛紧张等。帮助家属处理好与患者关系，增进互相了解和支持可减少家庭应激的冲击及保护患者免受外来生活事件的影响。家庭治疗中，激励家人去关注未来，尽量淡化缺点，强调好处。帮助家长积极参与综合干预措施，配合治疗，学习科学养育技能和照管，促进患儿身心健康发展。行为治疗中强化以精神鼓励为主，物质奖励为辅，如父母高兴地与其拥抱、抚摸其头顶、口头表扬鼓励等。通过游戏、故事、造句等方式使儿童成为心理治疗积极、主动的参与者。同时教会家长及时识别和评价患儿的想法和行为，共同探索合理性信念，帮助患儿解决问题。通过电话、网络等平台建立沟通渠道，定期随访，出现问题及时联系和解决，干预服药依从性（科普知识普及和健康教育）、家庭干预等心理干预措施能有效提高儿童精神分裂症患儿的预后[16]。儿童青少年精神分裂症患者应该可以从旨在矫正疾病和促进治疗依从性的辅助心理治疗中获益。用于患者的策略包括关于疾病和治疗方案的心理教育、社交技能训练、复发预防、基本生活技能训练以及解决问题的技能或策略。有些青少年将需要专门的教育计划和职业培训计划，以便解决与疾病相关的认知和功能缺陷。

10．ECT可以用于对药物治疗不敏感或不能耐受的儿童青少年精神分裂症患者：
ECT在成人精神分裂症中，对药物治疗无效或不能耐受药物的患者或患有紧张症的患者使用广泛，尤其适用于合并抗精神病药时的治疗。在儿童青少年精神分裂症患者中对ECT尚未进行过系统性研究[17]。临床医生必须根据疾病、患者和家人态度以及可选择的其他治疗方案，然后权衡ECT的相对风险和益处。必须获得患者父母的知情同意，包括详细讨论潜在的认知功能影响。

希望这份《实践参考》可为临床医生做诊疗决策时提供参考，当然其并不是唯一的治疗标准。临床实践中，医生们往往在考虑患儿及其家人的所有状况、可供选择的治疗方案以及其他可用资源后，才能为这个特定的患儿选择相对适宜的治疗。

参考文献（略）